Entenda as lesões

O que é Artrose?

Artrose é a doença caracterizada pelo desgaste da cartilagem articular. A cartilagem normal forma uma superfície articular muito lisa, o que permite, “lubrificada” pelo líquido sinovial, que os ossos deslizem um sobre o outro na articulação. Isto garante o movimento livre e indolor na articulação.

Quando há desgaste da cartilagem, este deslizamento fica prejudicado, pois passa a ocorrer atrito “osso contra osso”. Isto é, a cartilagem articular forma uma capa muito lisa sobre os ossos que formam a articulação. Quando esta “capa”sofre desgaste, os ossos passam a se articular diretamente entre si e, sem a proteção da cartilagem, há atrito entre eles.

A Artrose do ombro é comum?

Por muito tempo, acreditou-se que a artrose do joelho e quadril fosse mais comum que a do ombro, visto que aquelas são articulações de carga dos membros inferiores, ao contrário do ombro. Entretanto, estudos mais recentes mostram que a prevalência de artrose do ombro é tão alta quanto a do joelho e quadril. O que ocorre, porém, é que o paciente com artrose do ombro, geralmente, é menos sintomático e apenas queixa-se dos sintomas quando a doença já está mais avançada. Isto é, a maior parte dos pacientes com artrose leve(fases inciais) do ombro não percebe as limitações e não sente dor relevante. Nesta fase, em geral, apenas pacientes que realizam esforços trabalhistas ou desportivos com os membros superiores é que podem sentir mais dor e/ou limitação. À medida, porém, que a doença progride, os pacientes começam a perceber as limitações de movimentos e podem passar a sentir dor durante os movimentos.

Qual é a causa da Artrose?

A artrose pode ser causada por vários fatores, às vezes, combinados entre si. Atualmente, sabemos que há grande influência genética na predisposição à artrose. Isto é, há pessoas mais suscetíveis ao desenvolvimento de artrose que outras. Em geral, estas pessoas têm artrose em múltiplas articulações. Além do aspecto genético, outros fatores podem favorecer a ocorrência de artrose, como sobrecarga da articulação (excesso de atividades físicas com os membros superiores, seja desportiva ou laborativa); ocorrência de traumatismos prévios; obesidade; instabilidade articular (luxação recidivante); doenças reumatológicas, entre outros.

Como saber que tenho Artrose?

A artrose do ombro geralmente se manifesta com dor e redução dos movimentos. Na maioria dos casos, o tempo de evolução dos sintomas é bastante longo. A piora da dor e dos movimentos ocorre muito lentamente, ao longo de anos, e muitas vezes o paciente só se dá conta do quadro quando a artrose já está avançada. Além disso, muitas vezes o paciente sente estalidos, crepitação ou sensação de “ ter areia” dentro da articulação, o que normalmente é causado pelo atrito entre os ossos, não mais protegidos pela cartilagem articular.

Além da avaliação clínica feita pelo médico, radiografias são fundamentais no diagnóstico, pois mostram a presença de osteófitos (“bicos”), cistos, deformidade articular e pinçamento da articulação (não há mais espaço entre os ossos – o úmero fica “encostado” na glenoide). Tomografia e ressonância também podem ser utilizadas conforme a necessidade de cada caso.

Qual é o tratamento para a Artrose do ombro?

A maior parte dos pacientes com artrose do ombro é tratada conservadoramente (isto é, sem cirurgia), especialmente nas fases iniciais da doença. Nesta fase, ainda existe preservação do espaço articular, pouca formação de osteófitos e pouca deformidade articular.O tratamento conservador deve incluir medicamentos e fisioterapia.

Analgésicos

Os medicamentos mais utilizados são analgésicos com o objetivo exclusivo de controlar a dor. Devem ser usados com cautela, pois o uso prolongado pode causar importantes efeitos colaterais. Além disso, não têm qualquer influência (positiva nem negativa) na evolução da doença – são apenas indicados para alívio temporário dos sintomas.

Condroproterores ( Glicosamina e Condroitina )

Também nas fases iniciais, podem ser indicados os condroprotetores, isto é, protetores da cartilagem. Os mais conhecidos são a condroitina e a glucosamina, geralmente tomados juntos. Estas substâncias são constituintes da cartilagem articular normal e sua concentração está reduzida na artrose. A tentativa de suplementar essas substâncias na artrose tem por objetivo, restaurar sua concentração normal na cartilagem, melhorando a qualidade desta e, consequentemente, a dor e a mobilidade. Embora sejam amplamente utilizados, não há evidências científicas robustas nem a favor nem contra seu uso na artrose do ombro.

Ácido Hialurônico ( Visco-Suplementação )

O ácido hialurônico também é um componente normal da cartilagem articular e do líquido sinovial e sua concentração também torna-se reduzida na artrose. Por isso, infiltração com ácido hialurônico (chamada de visco-suplementação) também tem sido feita nos casos leves e moderados de artrose no ombro. O médico injeta a substância dentro da articulação, que, então, melhora sua lubrificação, permitindo melhora da dor e dos movimentos. Os resultados são conflitantes, porém, com alguns trabalhos sugerindo efeito positivo e outros revelando nenhum efeito benéfico. De qualquer forma, o que, de fato, se sabe é que este tipo de tratamento já não é mais adequado quando as alterações articulares já são muito avançadas.

Fisioterapia

A fisioterapia é a modalidade mais importante de tratamento conservador. Os objetivos da fisioterapia são controle da dor, melhora da mobilidade e da força muscular da cintura escapular. Isto geralmente é alcançado através do alongamento das estruturas (tendões e cápsula articular) encurtadas durante o processo de desenvolvimento da artrose e reforço da musculatura em torno da escápula.

Cirurgia

Os casos que respondem mal ao tratamento conservador, podem ser tratados com cirurgia. Os casos leves ou moderados, em que ainda mantém bom espaço articular (> 2mm), podem ser tratados com artroscopia. Não é um tratamento definitivo, mas pode causar melhora dos sintomas por cerca de 5 anos, quando, então, a dor e a perda de movimento costumam aumentar novamente.

A melhor forma de tratamento cirúrgico da artrose do ombro é a realização de uma artroplastia, isto é, a colocação de uma prótese no ombro. Entenda mais sobre os tipos de prótese e sobre esta cirurgia na secção ‘Procedimentos’.

O que é bursite?

Bursite é a inflamação da bursa, que pode ocorrer em diversas partes do corpo humano.

O que é bursa?

Bursa é a palavra em latim que significa bolsa. Portanto, bursae são pequenas bolsas espalhadas pelo corpo, preferencialmente localizadas em áreas de atrito, como cotovelo, quadril, pé, etc. As bursae servem para reduzir o atrito entre estruturas ósseas ou tendinosas. Em condições normais, as paredes da bursa ficam colabadas, isto é, a bolsa fica completamente vazia e suas paredes encostadas entre si. Quando há processo inflamatório bursal, geralmente causado por atrito excessivo, ocorre produção de líquido pela própria bursa e este líquido se acumula em seu interior. A distensão da bursa, por sua vez, aciona as terminações nervosas da bursa, transmitindo estímulo doloroso ao cérebro.

Bursite no ombro

O ombro é muito frequentemente acometido por bursite. A bursa existente no ombro divide-se basicamente em três regiões: subacromial, subdeltóidea e subcoracóidea. Respectivamente, a bursa se localiza abaixo do acrômio (entre o acrômio e os tendões do manguito rotador), abaixo de deltoide (entre este músculo e a região mais lateral do manguito rotador em sua inserção umeral) e abaixo do processo coracoide (logo à frente do tendão subescapular). A bursite mais comum, a que a maioria dos pacientes se refere, é a bursite subacromial.

O que causa a bursite no ombro?

Muitos fatores estão envolvidos no desenvolvimento da bursite do ombro. Em geral, situações que causem atrito entre os tendões do manguito rotador e o acrômio (osso que fica na parte de cima do ombro) podem causar bursite. Por exemplo, excesso de atividades com as mãos acima da cabeça, digitação por período prolongado em condições ergonômicas inadequadas, esforços excessivos com o ombro, entre outros. Pessoas com esporão no ombro, bem como aquelas com rompimento dos tendões do manguito rotador podem ter bursite mesmo sem qualquer destes fatores desencadeantes. O mesmo pode ocorrer com pacientes com algumas doenças reumáticas, como artrite reumatoide.

Como saber se tenho bursite?

A bursite subacromial geralmente se manifesta com dor no ombro, pior quando o indivíduo realiza tarefas com as mãos acima da cabeça. Também há piora durante os esforços. De modo geral, os sintomas são muito semelhantes àqueles das lesões do manguito rotador. Virtualmente todos os pacientes com problemas do manguito rotador têm algum grau de bursite associada. Embora o diagnóstico seja eminentemente clínico, exames complementares podem auxiliar no diagnóstico mais exato e, principalmente, em avaliar o estado dos tendões do manguito rotador. Tanto a ultrassonografia como a ressonância magnética podem ser usadas, com vantagem para esta última no que diz respeito à acurácia e à reprodutibilidade dos resultados.

Bursite tem cura?

Muitos pacientes acreditam que a bursite, uma vez adquirida, não tem cura. Isto não é verdade. Bursite é meramente um quadro inflamatório. Logo, é plenamente reversível. O que ocorre, porém, é que mesmo após a cura, a inflamação da bursa pode ocorrer novamente se os fatores que a causaram não forem eliminados. Além disso, a bursite pode ocorrer concomitantemente a outras doenças do ombro e algumas delas podem ser irreversíveis.

Como é o tratamento da bursite?

O tratamento da bursite é conservador, na maioria dos casos. Isto é, a maior parte dos pacientes se recupera muito bem sem que haja necessidade de cirurgia.

Medicamentos anti-inflamatórios e aplicação de gelo são geralmente usados no início do quadro e podem ser eficazes em solucionar os casos mais simples, com menos tempo de evolução. Entretanto, pacientes com dor por período prolongado, em geral, necessitam de fisioterapia para a resolução do quadro. Alguns, ainda, podem ser refratários ao tratamento com fisioterapia e outros métodos de tratamento podem ser usados. O mais popular é a INFILTRAÇÃO subacromial de corticoide, que consiste na injeção desta substância (um potente anti-inflamatório esteroidal) diretamente no interior da bursa. Este tipo de tratamento costuma ser muito eficaz, entretanto, deve ser considerado como a última linha de tratamento conservador, posto que os corticoides podem ter muitos efeitos adversos locais e sistêmicos. Desta forma, recomenda-se não realizar mais que 3 infiltrações no mesmo local e o intervalo mínimo entre as aplicações deve ser de um mês.

Raramente, um paciente com bursite isolada (isto é, sem ruptura do manguito rotador) pode necessitar de tratamento cirúrgico. Nos poucos casos em que isto é necessário, recomenda-se o tratamento por artroscopia, para remoção da bursa inflamada e raspagem do acrômio (veja mais sobre Acromioplastia), a fim de aumentar o espaço entre os tendões do manguito rotador (notadamente o supraespinal) e o acrômio, reduzindo, assim, o atrito com a bursa.

O que é capsulite adesiva ou ombro congelado?

Capsulite adesiva, também chamada de ombro congelado, é a doença caracterizada por dor e perda dos movimentos (RIGIDEZ) do ombro. Em geral, a dor começa leve e só ocorre em alguns movimentos ou esforços. Com o tempo, piora gradualmente, até passar a ocorrer até mesmo em repouso. A ocorrência de dor noturna é muito frequente e em muito atrapalha o sono dos pacientes.

Por que os movimentos do ombro ficam limitados na capsulite adesiva?

A capsulite adesiva decorre da inflamação da cápsula articular do ombro. A cápsula articular é a membrana que envolve os ossos da articulação, neste caso a cabeça do úmero e a cavidade glenoide. Para que o ombro tenha movimento normal, é muito importante que a cápsula seja relativamente frouxa, permitindo que os ossos se movimentem no seu interior. Quando a cápsula articular sofre inflamação, geralmente, também se encolhe, isto é, se retesa. Consequentemente, o espaço para a movimentação dos ossos no seu interior diminui; em outras palavras, a articulação fica “apertada”, causando restrição dos movimentos do ombro.

Por que ocorre a capsulite adesiva?

O principal fator de risco para a capsulite adesiva é a imobilização do membro superior, seja por problemas do ombro ou por qualquer outro problema que leve à imobilização do ombro. Desta forma, por exemplo, um paciente que sofre um trauma no ombro e, consciente ou inconscientemente, reduz a movimentação do seu ombro por causa da dor pode desenvolver a capsulite. Da mesma maneira, paciente com imobilização do membro superior, mesmo que não seja diretamente do ombro, estão sob risco (por exemplo, pacientes com fraturas do punho ou do cotovelo). Ainda estão sob risco pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cervicais, torácicos (retirada de tumores na mama, por exemplo) e no próprio membro superior (mesmo os pouco invasivos, como cateterismo da artéria braquial).

No entanto, há pacientes que desenvolvem rigidez do ombro mesmo sem qualquer traumatismo ou imobilização do membro superior. Nestes casos, há que se afastar especialmente duas doenças sistêmicas. Sabe-se que os diabéticos têm uma chance significativamente maior de desenvolverem ombro congelado. Não se sabe exatamente o motivo, mas acredita-se que possa ter relação com alterações no sistema nervoso autônomo, comuns nos diabéticos. Além da diabetes, outra doença sistêmica pode aumentar o risco de uma pessoa desenvolver ombro congelado: o hipotireoidismo, que é a doença caracterizada pela diminuição da produção dos hormônios da tireoide.

Como diagnosticar a capsulite?

O diagnóstico da capsulite adesiva ou ombro congelado é clínico, isto é, pode ser feito pelo médico no consultório, na maior parte dos casos. Recomenda-se realizar radiografias do ombro, com o objetivo de excluir outras causas de dor e rigidez, como a artrose, por exemplo. Ressonância magnética não é importante em confirmar o diagnóstico, mas pode ser útil em alguns pacientes, para excluir causas locais para a ocorrência da capsulite, como rompimentos do manguito rotador.

Qual é a história natural da capsulite adesiva?

Em geral, a capsulite adesiva (ou ombro congelado) começa com um quadro de dor leve no ombro, progressivamente pior, acompanhado de gradual restrição da mobilidade articular. Em determinado momento, a dor atinge um nível máximo, mesmo em repouso. Nesta fase, há grande piora noturna – é a fase inflamatória. Gradualmente, ocorre melhora no quadro doloroso, ao mesmo tempo em que se instala a rigidez mais significativa. O paciente passa a ter dor apenas quando realiza movimentos e deixa de senti-la quando o ombro está parado – é a fase do congelamento, em que o principal problema é a rigidez. Então, paulatinamente, há melhora também nos movimentos, até a recuperação completa ou, pelo menos, quase completa. Embora a maioria dos pacientes recuperem totalmente a mobilidade, alguns permanecem com alguma limitação de movimentos, que normalmente não costuma ter nenhuma consequência funcional.

Todo este processo, do início da dor até a recuperação final, pode levar muitos meses e, se não tratada, talvez anos. Então, o tratamento da capsulite tem como objetivo encurtar este processo, abreviando a duração da doença.

Como tratar a capsulite?

De modo geral, a capsulite adesiva tem boa resposta ao tratamento, isto é, costuma evoluir para a resolução completa dos sintomas. Entretanto, isto costuma levar muitos meses. Uma vez feito o diagnóstico de capsulite adesiva, já temos duas informações: a chance de cura completa é muito alta, mas poderá levar alguns meses, na maior parte dos casos.

Medicamentos

Medicamentos analgésicos são os mais usados na capsulite adesiva, para aliviar a dor do paciente. Entretanto, devem ser usados com cautela devido ao risco de efeitos colaterais, já que a doença normalmente tem um curso muito prolongado até a cura.

Anti-inflamatórios podem causar alívio temporário da dor e não devem ser usados por longos períodos devido ao risco de efeitos colaterais, como sangramento digestivo e insuficiência renal.

Embora não haja comprovação científica, alguns pacientes se beneficiam do uso da pregabalina, que é uma droga usadas para casos de dor neuropática, isto é, aquelas originadas no nervo. A pregabalina inibe a transmissão do estímulo doloroso, reduzindo a dor do paciente. Amitriptilina, um antidepressivo, também pode atuar da mesma forma.

Infiltração

A infiltração é a injeção de corticoesteróides e anestésico local no interior da articulação. Como os corticoesteróides são potentes anti-inflamatório, sua aplicação dentro do ombro, pode reduzir acentuadamente o quadro inflamatório, consequentemente, reduzindo a dor e melhorando os movimentos. Embora sejam muito eficazes como anti-inflamatórios, os corticoesteróides podem trazer efeitos colaterais, como elevação da glicose no sangue, alteração da pressão arterial, entre outros. Por isso, deve ser criteriosamente indicado pelo médico. Além disso, não se recomenda a realização de mais de 3 infiltrações no mesmo local. Caso necessário repetir a infiltração, portanto, é sugerido respeitar o limite de três, com intervalo mínimo de um mês entre as aplicações.

Bloqueios do nervo supraescapular

O nervo supraescapular é o responsável pela transmissão dos estímulos dolorosos do ombro ao sistema nervoso central, isto é, permite que o cérebro “perceba” que o ombro está doendo. A dor, além de incomodar o paciente, dificulta a realização de exercícios para recuperação da mobilidade do ombro, pois a pessoa que tem muita dor naturalmente evita movimentar o ombro. Assim sendo, a realização de bloqueio anestésico do nervo supraescapular, interrompe, ao menos temporariamente, a transmissão destes estímulos ao sistema nervoso central. É uma anestesia, portanto. O objetivo é que o paciente consiga realizar os exercícios de recuperação dos movimentos, uma vez beneficiado pela anestesia. E, assim, melhore gradativamente do quadro doloroso e da rigidez. Normalmente, os bloqueios devem ser repetidos quinzenalmente, num máximo de 15 aplicações. Embora seja um método eficaz em tratar pacientes com capsulite adesiva, requer grande comprometimento do paciente para receber as injeções quinzenalmente. Por este motivo, a infiltração é um método mais utilizado.

Fisioterapia

É a principal forma de tratamento do ombro congelado. Nas fases iniciais da doença, em que o ombro está muito doloroso, métodos analgésicos e anti-inflamatórios podem ser aplicados, como TENS, ultrassom, gelo, LASER, entre outros. Além disso, a articulação deve ser gentilmente manipulada, com suaves exercícios de alongamento, a fim de restabelecer a amplitude normal de movimentos. É muito importante que, nas fases iniciais, não sejam realizados exercícios vigorosos, sob pena de piorar a inflamação e, consequentemente, o quadro clínico.

Já na fase de congelamento, os exercícios de alongamento, podem ser um pouco mais vigorosos, desde que sempre respeitando a dor do paciente. Tanto fisioterapeuta e paciente devem compreender que a doença geralmente tem longa evolução e a recuperação da mobilidade deverá ser gradual. Quando a amplitude de movimentos obtida for satisfatória (próxima da normal) e a dor for leve ou ausente, devem-se iniciar exercícios de reforço muscular. Esta é a fase final de reabilitação.

Cirurgia

Geralmente, o tratamento cirúrgico não é necessário na capsulite adesiva. Como visto acima, a maioria dos pacientes se recupera com o tratamento conservador, incluindo medicamentos, infiltrações e fisioterapia. Muitas vezes, o paciente deseja realizar o procedimento cirúrgico antes de insistir no tratamento conservador, mas o médico deve orientá-lo a aguardar, pois, como se viu acima, há grande chance de melhora sem cirurgia.

Entretanto, alguns pacientes realmente necessitarão de cirurgia para alcançar a cura da doença. A cirurgia é geralmente indicada após, pelo menos, 6 a 12 meses de tentativa de tratamento conservador. Quando necessário, o procedimento cirúrgico consiste em uma artroscopia. Entenda mais sobre a cirurgia para capsulite adesiva na seção “Procedimentos”.

O que é Epicondilite Lateral?

Antes de tudo, é importante saber o que é o epicôndilo lateral. Trata-se de uma proeminência óssea, localizada na parte externa (lateral) do cotovelo, de onde partem grande parte dos tendões que realizam movimentos de extensão do punho e dos dedos. Isto é, esticam os dedos. Sabemos que o sufixo “ite” designa doenças inflamatórias. Logo, poderíamos deduzir do nome que esta doença se caracteriza pela inflamação do epicôndilo lateral. Entretanto, sabemos que o processo inflamatório não é o mais importante na epicondilite lateral. O que mais define o quadro da epicondilite lateral é a degeneração ou desgaste dos tendões que se inserem no epicôndilo lateral. Esta degeneração, por sua vez, se caracteriza pela proliferação, no tendão, de um tecido fibroso, cicatricial, que perpetua o processo patológico.

Por que ocorre a epicondilite lateral?

Classicamente a epicondilite lateral também é conhecida como “cotovelo do tenista” ou “tennis elbow”, devido à grande freqüência da doença nestes atletas. Entretanto, com a evolução técnica e dos equipamentos, cada vez menos tenistas têm sofrido deste problema. Em geral, a epicondilite lateral é causada por esforços com as mãos em atividades extenuantes ou, ainda, em condições inadequadas. Por exemplo, digitação por longos períodos em condições inadequadas. Alguns pacientes também podem iniciar o quadro doloroso após um traumatismo sobre o epicôndilo, sem que haja relação com esforços.

Quais são os sintomas da epicondilite lateral?

O principal sintoma da epicondilite lateral é dor, que se localiza na região lateral do cotovelo, exatamente sobre o epicôndilo. Muitas vezes, a dor se estende para o antebraço, no trajeto dos tendões. A dor pode ocorrer até em repouso, nos casos mais intensos ou agudos, mas, em geral, piora quando se faz força com a mão. Por exemplo, os pacientes queixam-se de dor para segurar uma garrafa, ou durante um cumprimento com aperto de mão, ou ainda para torcer uma peça de roupa molhada.

Qual é o tratamento da epicondilite lateral?

Nas fases mais agudas da doença, em que é a dor é mais intensa, o tratamento inclui repouso, aplicação de gelo local e uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios. Nestas fases, o repouso pode ser mais facilmente obtido através da imobilização do punho com uma órtese tipo luva. Como já foi dito, na epicondilite estão comprometidos os tendões que realizam movimentos da mão. Portanto, a imobilização do punho e da mão leva à redução da tensão na origem desses tendões no epicôndilo lateral, causando melhora da dor.

Fisioterapia é a base do tratamento da epicondilite lateral e pode auxiliar tanto durante períodos de dor mais intensa, reduzindo o quadro doloroso, como nas fases mais crônicas. Nas fases agudas da doença, métodos analgésicos e anti-inflamatórios ajudam a reduzir a dor, trazendo alívio ao paciente. Quando a dor mais intensa permite, devem ser instituídos exercícios de alongamento da musculatura do antebraço, com especial atenção aos músculos extensores do punho. Na fase final de tratamento, fortalecimento muscular é fundamental para a remissão completa dos sintomas e para prevenir recaídas futuras.

Alguns pacientes, porém, não obtêm boa resposta ao tratamento isolado com fisioterapia. Nestes casos, métodos adicionais podem ser usados. O mais comum deles é a infiltração, que é a aplicação de corticóide e anestésico no local. Existem duas técnicas para a infiltração na epicondilite lateral. Uma em que se realiza a injeção no local da dor, próximo dos tendões extensores no cotovelo. Outra em que a injeção é feita no interior da articulação do cotovelo. Seja qual for a técnica escolhida, não se recomenda a realização de mais que três infiltrações no mesmo local, já que os corticóides podem ser prejudiciais aos tendões e à cartilagem. Além disso, nem todos os pacientes são candidatos à infiltração, devido ao risco de efeitos colaterais em determinados grupos de pessoas. Por isso, a possibilidade de realizar uma infiltração deve ser cuidadosamente avaliada e discutida com o médico.

Outros métodos de tratamento são descritos para a epicondilite lateral. Um deles é a injeção de PRP (plasma rico em plaquetas) ou sangue do próprio paciente no local. Embora tenha alguns adeptos, as evidências que suportam seu uso ainda são frágeis. Além disso, terapia de ondas de choque (TOC) também tem sido aplicada em pacientes com epicondilite lateral, mas também não há evidências robustas que suportem seu uso.

Raramente, cirurgia pode ser necessária no tratamento da epicondilite lateral. A cirurgia é reservada apenas àqueles pacientes que não obtiveram melhora após tratamento regular prolongado e bem executado. Portanto, apenas os pacientes que permanecem com dor após muitas sessões de fisioterapia adequada, após a correção das condições desportivas ou trabalhistas inadequadas, após realização de infiltrações, etc. devem ser considerados como candidatos ao tratamento cirúrgico. A cirurgia pode ser realizada de forma aberta (convencional) ou artroscópica (por vídeo). Em ambas o objetivo principal é a remoção do tecido degenerado e a limoeza local, um processo chamado de desbridamento.

O que é Luxação?

Luxação é a perda de congruência articular. Em outras palavras, ocorre quando uma articulação “sai do lugar”. Ao contrário do que se pode pensar, não é uma lesão simples, sem consequências. Trata-se de uma lesão grave que pode trazer sequelas, especialmente se houver demora para “colocar o ombro no lugar”, isto é, reduzir a articulação.

Luxação recidivante ou instabilidade do ombro é a doença que se caracteriza pela recorrência de episódios de luxação. Isto é, múltiplos episódios de luxação ocorrem em um mesmo paciente, com intervalos variáveis de tempo. Uma pessoa pode ter um único episódio de luxação por muitos anos, até sofrer um outro novamente. Ou, ao contrário, há pessoas que têm dois ou mais episódios no mesmo dia.

Anatomia

O ombro é a grande articulação com maior arco de movimentos dentre todas as outras do corpo humano. Isto se deveàs características ósseas desta articulação. Em primeiro lugar, não há um encaixe exato entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoide, ao contrário do que ocorre no quadril, por exemplo. A cavidade glenoide é rasa e a cabeça umeral tem grande possibilidade de movimentação. Além disso, a cápsula articular (a membrana que envolve toda a articulação) do ombro é frouxa, permitindo também que maior movimentação ocorra no interior da articulação.

Os principais estabilizadores do ombro, isto é, as estruturas mais importantes em manter a articulação no lugar, são os ligamentos glenoumerais e o lábio (labrum) glenoidal. O lábio glenoidal é uma fibrocartilagem que circunda toda a circunferência da margem da cavidade glenoide, em 360 graus. Serve para aumentar a profundidade da cavidade, melhorando o “encaixe” entre o úmero e a glenoide, e também serve como ponto de inserção dos ligamentos glenoumerais. Os ligamentos glenoumerais, por sua vez, são três: o inferior, o médio e o superior. O ligamento glenoumeral inferior é o mais importante na estabilização do ombro e liga o úmero à metade inferior glenoide, tanto anterior como posteriormente. Este ligamento, se prende ao lábio glenoidal e não diretamente àglenoide.

Por que o ombro sai do lugar?

De modo geral, existem duas causas principais para a luxação do ombro. A primeira delas é a causa TRAUMÁTICA. Isto é, um indivíduo que sofre um traumatismo no ombro, com deslocamento da cabeça umeral. Este deslocamento causa estiramento progressivo do ligamento glenoumeral inferior e, se a força continua, este pode se romper ou, mais comumente, arrancar o lábio de sua inserção na glenoide. O arranchamento do lábio da glenoide é chamado de LESÃO DE BANKART. Quando a cabeça do úmero sai em direção antero-inferior (mais comum, para frente e para baixo), a região posterior da cabeça do úmero, composta por osso esponjoso, sofre impacto contra a borda glenoidal anterior, formada por osso compacto. Isto provoca, uma fratura por impacção do úmero, chamada de LESÃO DE HILL-SACHS, nomes dos médicos radiologistas que primeiro a identificaram.

A outra causa de luxação do ombro é a hiperfrouxidão ligamentar. Isto é, os ligamentos glenoumerais e a cápsula articular podem ser muito elásticos, muito complacentes, fazendo com que a articulação seja mais “frouxa”. Consequentemente, o ombro pode sair do lugar mesmo sem nenhuma ruptura ligamentar. Em geral, nestes pacientes, o primeiro episódio de luxação não foi causado por nenhum traumatismo e não costuma haver ruptura ligamentar. A hiperfrouxidão ligamentar tem causas genéticas e a hereditariedade é muito frequente.

Algumas vezes, pode ocorrer a combinação das duas características. Isto é, um paciente com hiperfrouxidão pode sofrer um traumatismo, com rotura do lábio glenoidal (lesão de Bankart). Ou vice-versa: um paciente com ruptura ligamentar pode sofrer tantos episódios que os ligamentos restantes vão se tornando cada vez mais frouxos.

Qual é a chance do ombro continuar saindo do lugar depois do primeiro episódio?

Depois de um primeiro episódio de luxação traumática é muito provável que tenha ocorrido algum tipo de rompimento ligamentar, especialmente em pessoas jovens. O mais comum é a chamada lesão de Bankart, que é a desinserção do lábio da glenoide. Uma vez rompido, este ligamento pode não cicatrizar ou cicatrizar numa posição inadequada, tornando o ombro instável. Estudos clássicos mostraram que a chance de recorrência da luxação é maior em pessoas jovens, abaixo dos 20 anos de idade, nos quais o risco chega a 95%. Este risco diminui gradualmente com a idade.

Diagnóstico Clínico

A maioria dos pacientes com instabilidade do ombro não tem dificuldade para realização da maior parte das atividades com os membros superiores. Entretanto, atividades que necessitam de grande amplitude de movimentos do ombro, especialmente em abdução com rotação externa, podem causar desconforto ou outro episódio de luxação. À medida em que múltiplos episódios ocorrem, os pacientes podem passar a sentir medo da ocorrência da luxação (apreensão) mesmo com atividades simples do dia a dia. Nestes pacientes, é comum a ocorrência de episódios de luxação durante atividades banais ou até dormindo. O médico examina o paciente à busca de sinais de instabilidade articular.

Exames de Imagem

Radiografias são o exame complementar inicial na investigação diagnóstica dos pacientes com instabilidade do ombro. Podem revelar lesão de Hill-Sachs, alterações degenerativas nos casos avançados e desgaste ósseo ou fratura da glenoide (Bankart ósseo).

Ressonância magnética (RM) é um bom método para mostrar a lesão de Bankart e eventuais lesões associadas.

A artro-RM é o melhor método para identificar as lesões ligamentares do ombro, inclusive a de Bankart. Trata-se de um exame como a ressonância “normal”, mas é realizado após a injeção de contraste dentro da articulação. É feita exclusivamente pelo médico radiologista, com anestesia local. Este exame é particularmente útil quando o quadro clínico não é tão claro ou quando há possibilidade de lesões do lábio superior (SLAP).

Tratamento

O melhor tratamento para a luxação recidivante traumática, isto é, com ruptura ligamentar associada, é o cirúrgico. A cirurgia mais frequentemente realizada nestes casos é a ARTROSCOPIA para reparo de lesão de Bankart. Detalhes sobre o procedimento podem ser vistos aqui. Em casos em que já há desgaste ósseo da glenoide e/ou grande lesão de Hill-Sachs, pode-se se indicar o procedimento de Latarjet. Conheça este procedimento aqui.

Os pacientes com hiperfrouxidão ligamentar são tratados com reforço muscular da cintura escapular, o que traz bons resultados, na maioria dos casos. Entretanto, caso o reforço muscular durante pelo menos 6 meses não funcione, a cirurgia pode ser indicada.

Introdução

O manguito rotador é um conjunto de quatro músculos do ombro, cujos tendões se inserem na cabeça do úmero. São músculos muito importantes para a movimentação do ombro, bem como para a sua estabilidade. Três destes tendões realizam rotação externa do ombro, enquanto apenas um (subescapular, o maior deles) realiza rotação interna.

Fatores Desencadeantes

O manguito rotador é muito frequentemente comprometido por inflamação e desgaste. As lesões do manguito rotador são as doenças mais comuns do ombro e sua prevalência aumenta com a idade, sendo muito mais comum após 60 anos. Ainda assim, pacientes mais jovens também podem ter o mesmo problema, especialmente aqueles engajados em esportes ou trabalhos que exijam grandes esforços com os membros superiores. Além disso, o desenvolvimento destas lesões também sofre influência genética.

Estima-se que 90% das lesões do manguito rotador sejam de origem degenerativa. Isto é, o desgaste progressivo dos tendões, leva à rotura, mesmo se qualquer traumatismo. Geralmente, o desgaste é progressivo, iniciando-se como TENDINOSE (desgaste do tendão), evoluindo para ROTURA PARCIAL e, então, para ROTURA COMPLETA do tendão. Isto não significa dizer que a presença de tendinose sempre indica doença do tendão. Ao contrário, tendinose é o desgaste natural dos tendões, que ocorre não apenas no ombro, mas também em outras regiões. Raramente manifesta-se com sintomas. Roturas parciais, geralmente, também encontram-se nesta situação. Trata-se do processo natural de “envelhecimento” do tendão e nem sempre causam dor no ombro. Roturas completas, de forma geral, trazem maiores consequências clínicas e prognósticas. Isto é, pacientes com roturas completas do manguito rotador podem não apenas ter dor no ombro, como também fraqueza muscular. Estas lesões tendem a aumentar de tamanho e levar à redução ainda maior da força muscular.

Embora, sejam a doença mais comum do ombro, ainda muito precisa ser compreendido a respeito. Muitos pacientes, mesmo com lesões completas, podem não ter sintomas por longos períodos ou mesmo durante toda a vida. Não se sabe o motivo pelo qual alguns pacientes têm dor e outros, às vezes com lesões maiores, não. Por isso, o diagnóstico de rotura do manguito rotador, em si, não é relevante se for uma informação isolada. É fundamental que o médico identifique clinicamente se os sintomas dos pacientes são realmente causados pela rotura.

Síndrome do Impacto

Na década de 1970, foi desenvolvido o conceito da síndrome do impacto. Postulou-se que 95% das lesões do manguito rotador eram causadas por impacto entre os tendões e o acrômio, uma parte da escápula que fica logo acima dos tendões. Segundo esta teoria, o impacto repetido entre os tendões e o acrômio, levaria progressivamente à inflamação, desgaste e, finalmente, rotura dos tendões. Então, síndrome do impacto, nada mais é que o conjunto de alterações decorrentes do contato excessivo e repetido entre os tendões do manguito rotador (particularmente, o supraespinal) e o acrômio.

Atualmente, embora ainda se acredite que o impacto acromial seja um dos fatores causais destas lesões, sua relevância diminuiu. Atualmente, como visto acima, acredita-se que o principal fator seja o desgaste intrínseco do tendão, isto é, aquele relacionado à idade, aos esforços e à predisposição genética.

Sintomas

Os pacientes com lesão do manguito rotador têm dor no ombro, muitas vezes, referida no meio do braço, em sua face externa. A dor pode ser se estender até o cotovelo, mas dificilmente vai além. Pacientes com dor no antebraço e na mão, devem ter outros diagnósticos, como problemas cervicais, epicondilite, síndrome do túnel do carpo, etc.

Nas fases mais agudas, com inflamação intensa, pode ocorrer dor mesmo em repouso. Tipicamente, porém, a dor ocorre durante a movimentação do ombro, principalmente ao se levantar (elevação) e ao abrir (abdução) o braço. Muito frequentemente, a dor é pior à noite, interferindo na qualidade do sono.

Diagnóstico

O diagnóstico das lesões do manguito rotador, começa por uma detalhada avaliação médica, para caracterização da dor e suas implicações práticas na vida do paciente. O exame físico já pode dar muitas informações relevantes quanto à extensão e gravidade do comprometimento dos tendões.

Radiografias são os primeiros exames complementares na investigação diagnóstica. Embora não mostre os tendões, apenas ossos, pode revelar sinais indiretos da lesão nestes tendões. E, especialmente, mostrar se há alterações degenerativas articulares, bem como outras lesões associadas no ombro.

A ultrassonografia foi, por muito tempo, o principal exame no diagnóstico, mas é muito dependente da experiência do ultrassonografista. Além disso, não fornece informações sobre a qualidade muscular.

Ressonância Magnética é o melhor exame complementar para diagnóstico das lesões do manguito rotador, com acurácia chegando ao 90%. A ressonância não apenas revela rompimentos de tendão, como também outras informações importantes na decisão do melhor tratamento para cada caso. Por exemplo, em casos de grandes rompimentos crônicos, ocorre depósito de gordura dentro do músculo correspondente (chamado de infiltração gordurosa) e isto afeta negativamente o resultado de um possível reparo cirúrgico da lesão. Isto pode ser facilmente identificado no exame de ressonância magnética.

Tratamento

A maior parte das lesões do manguito rotador é tratada sem cirurgia, isto é, conservadoramente. O tratamento conservador consiste em:

• Uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, conforme prescrição médica. Os medicamentos não revertem as alterações degenerativas nos tendões, mas reduzem a dor e o quadro inflamatório associado, mesmo que apenas temporariamente. Não devem ser usados por longos períodos, devido ao risco de efeitos adversos.
• Fisioterapia é o principal método de tratamento conservador. Inicialmente, métodos analgésicos e anti-inflamatórios devem ser aplicados, como ultrassom, estimulação elétrica (TENS), LASER, infravermelho, gelo, entre outros. Exercícios de alongamento, passivos e ativos assistidos, devem ser introduzidos gradualmente, já nas primeiras fases do tratamento, para restabelecer o arco de movimentos do ombro. Após a obtenção de melhora significativa da dor, são iniciados exercícios de reforço muscular do ombro, que é, de fato, a fase mais importante do processo de reabilitação. Devem ser fortalecidos não apenas os músculos do manguito rotador, mas também os demais músculos da região escapular, como serrátil, romboides e deltoide.
• Modificação de atividades desportivas e-ou trabalhistas. Por exemplo, pacientes que trabalham digitando devem observar corretas condições ergonômicas. Isto é, o ambiente de trabalho deve favorecer o bom funcionamento da articulação do ombro e seus tendões. Assim sendo, com o paciente sentado, os braços devem ficar ao longo do corpo, os cotovelos dobrados a 90 graus e os punhos apoiados na mesa. Para cada tipo de atividade trabalhista, o ambiente deve ser otimizado a fim de evitar a ocorrência de lesões. O mesmo ocorre com atividades desportivas – a correção ou adaptação da técnica desportiva pode “proteger” o ombro da ocorrência destas lesões.
• Infiltração subacromial é a injeção de corticoesteróides na região subacromial, onde ficam a bursa e os tendões do manguito rotador. Os corticoesteróides são potentes anti-inflamatórios e costumam eliminar sintomas relativos à bursite e à tendinite. Entretanto, a infiltração deve ser utilizada criteriosamente, pois este tipo de droga pode ocasionar muitos efeitos adversos, como aumento da pressão arterial e intra-ocular, aumento da glicemia, entre outros. Além disso, o uso de mais de 3 infiltrações no mesmo local também pode levar à piora do desgaste do tendão.
• O tratamento cirúrgico pode ser indicado no caso de lesões completas sintomáticas em pacientes ativos. Além disso, pacientes que persistem com dor mesmo após tentativa de tratamento conservador também se beneficiam da cirurgia. Alguns critérios indicam maior chance de falha do tratamento conservador e, logo, maior chance de melhora com cirurgia: lesão completa maior que 1 cm; tempo de evolução dos sintomas maior que 1 ano; identificação de fraqueza muscular no exame físico.
• A cirurgia pode ser realizada tanto por via aberta como por artroscopia. Embora pareça não haver diferenças nos resultados a longo prazo de ambas as formas de tratamento, atualmente, há preferência pela artroscopia. Clique aqui para ler sobre a cirurgia do manguito rotador.

O que é lesão SLAP?

SLAP é a sigla em inglês que designa “Superior Labrum Anterior to Posterior”, isto é, lesões do lábio superior de anterior para posterior. A fim de esclarecimento, o lábio glenoidal é a estrutura fibrocartilaginosa que circunda a cavidade glenoide em seus 360 graus. Em sua metade inferior serve de inserção para os ligamentos que mantêm o ombro no lugar (estabilizadores). Em sua região superior, onde ocorre a lesão SLAP, serve de inserção para o tendão da cabeça longa do bíceps. Portanto, a lesão SLAP é a ruptura da região superior do lábio glenoidal. Se olharmos a cavidade glenoide de frente e compararmos com um relógio, a lesão SLAP ocorre entre 10 e 2 hs. Ao contrário, a lesão de Bankart (associada a luxação do ombro) se localiza entre 3 e 6 hs (figura 1).

Por que ocorre a lesão SLAP?

Há muitas teorias que tentam explicar o mecanismo de produção da lesão SLAP. Classicamente, estas lesões são mais frequentes em atletas de arremesso e foram inicialmente descritas em jogadores de baseball. O ombro destes atletas sofre uma série de alterações adaptativas em decorrência da repetição dos vigorosos arremessos. Dentre as adaptações, a mais relevante talvez seja o encurtamento da cápsula posterior, manifestada clinicamente pela redução da amplitude de rotação interna do ombro. As alterações adaptativas culminam no aumento de tensão que o bíceps exerce sobre o lábio superior, que acaba rompendo por não resistir à tração exercida pelo bíceps. É válido lembrar que este mecanismo ocorre em outros esportes, como tênis, vôlei, handball, squash, entre outros. Outra causa para lesões SLAP também pode ser um trauma agudo no ombro, como a queda sobre a mão espalmada, por exemplo. Além disso, o simples desgaste do lábio superior, que ocorre naturalmente com o envelhecimento, é uma causa muito frequente para lesões SLAP, embora raramente causem dor.

Quais são os tipos de lesão SLAP?

As lesões SLAP foram classificadas em 4 tipos, conforme a extensão de acometimento do lábio superior e do tendão do bíceps (figura 2).

Tipo I: apenas fibrilação do lábio superior, típica alteração degenerativa articular, isto é, decorrente do desgaste natural do lábio superior. Embora acredite-se que este seja o tipo mais comum, raramente produz sintomas.

Tipo II: descolamento do lábio superior, que fica, então, solto, sofrendo a tração exercida pelo bíceps.

Tipo III: é a chamada lesão em “alça de balde” do lábio superior. Isto é, parte do lábio superior se destaca do restante e é tracionado pelo bíceps, formando imagem análoga à da alça de um balde.

Tipo IV: tem as mesmas características do tipo III, porém, além disso, compromete o tendão do bíceps, que pode estar comprometido em graus variáveis.

Quais são os sintomas da lesão SLAP?

Muitas vezes, as lesões SLAP não causam sintomas, especialmente nas lesões por desgaste do lábio glenoidal. Entretanto, alguns pacientes poderão ter dor causada pela lesão, já que o tendão do bíceps traciona o lábio rompido, que acaba sofrendo maior deformação do que seria capaz de suportar se não estivesse rompido. Portanto, o principal sintoma da lesão SLAP é dor no ombro. Tipicamente, a dor ocorre durante arremessos – o quadro clínico mais típico é aquele do paciente que tem dor intensa ao tentar arremessar algum objeto. Entretanto, outros pacientes poderão ter dor em outras atividades, especialmente aquelas que necessitem de movimentos do ombro em abdução e rotação externa (veja na figura 3). Alguns pacientes, especialmente os arremessadores, podem também ter redução do movimento de rotação interna – isto se manifesta por dificuldade de levar a mão no dorso.

Qual é o tratamento da lesão SLAP?

Durante muito tempo, o tratamento cirúrgico foi o mais indicado paras as lesões SLAP e consistia exclusivamente em fixar o lábio glenoidal rompido de volta ao osso. Isto é realizado com auxílio de âncoras. Entretanto, dois fenômenos concomitantes foram observados ao longo do tempo. Em primeiro lugar, notou-se que este tipo de cirurgia nem sempre produzia os resultados esperados. Alguns pacientes mantinham alguma dor residual, especialmente durante arremessos ou atividades físicas vigorosas. Em segundo lugar, começaram a ser obtidos bons resultados com o tratamento fisioterápico adequado.

Desta forma, atualmente, o tratamento inicial da lesão SLAP deve ser conservador, baseado fundamentalmente em uma adequada abordagem fisioterápica. Os objetivos da fisioterapia são alongamento da cápsula posterior e reforço muscular da cintura escapular, corrigindo distúrbios da mobilidade escapular, quando houver.

Em caso de falha do tratamento conservador (isto é, persistência de dor significativa mesmo após tratamento fisioterápico regular e prolongado), o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Entenda mais sobre as diferentes técnicas cirúrgicas na seção Procedimentos.

O que é e onde fica a articulação acromioclavicular?

A articulação acromioclavicular, como o nome sugere, é a articulação entre a clavícula e o acrômio. A clavícula é o osso longo que fica superficialmente localizada entre o pescoço e o tórax e que liga o esterno ao acrômio. Este, por sua vez, é uma parte da escápula, o osso plano que se localiza na região de trás do ombro, perto das costelas e da coluna dorsal. A articulação acromioclavicular se localiza no “topo” do ombro, isto é, na região mais superior do ombro (figura 1).

Como é articulação acromioclavicular normal?

A articulação acromioclavicular é uma articulação sinovial, que contém um menisco (ou disco intra-articular) e é envolvida pela cápsula articular. A cápsula articular, por sua vez, é reforçada por ligamentos resistentes, que estabilizam a articulação. Isto é, os ligamentos atuam fazendo com que a clavícula e o acrômio estejam sempre em contato. Os ligamentos importantes na estabilização acromioclavicular são os seguintes: ligamentos acromioclaviculares posterior, anterior, superior e inferior e ligamentos coracoclaviculares (conoide e trapezoide). Os ligamentos acromioclaviculares são os principais na estabilidade horizontal, isto é, evitam que a clavícula se mova para frente e para trás. Entre os ligamentos acromioclaviculares, o superior é o mais forte e também resiste ao deslocamento superior da clavícula. Os ligamentos coracoclaviculares são os mais importantes em evitar o deslocamento superior da clavícula. Além dos ligamentos, músculos também contribuem para a estabilidade articular, especialmente trapézio e deltoide (Figura 2).

Como funciona e para que serve a articulação acromioclavicular?

A articulação acromioclavicular tem pequena mobilidade, mesmo durante os movimentos amplos do ombro. Estudos mostram que a clavícula move-se apenas por cerca de 6mm durante a aplicação de carga. A importância estrutural da articulação acromioclavicular é fornecer conexão entre a mobilidade escapular e a mobilidade clavicular. A clavícula, por sua vez, liga o membro superior ao esqueleto axial (no caso, o esterno), mantendo a distância necessária entre esses dois componentes para que os músculos da cintura escapular possam agir, fazendo o braço se movimentar.

O que é luxação acromioclavicular?

Resumidamente, luxação é a perda de congruência articular, isto é, quando dois ossos que se articulam, deixam de se articular. Quando a luxação ocorre na articulação acromioclavicular, a clavícula perde o contato normal com o acrômio, o que pode causar deformidade em graus variáveis no local (Figura 3).

Como ocorre a luxação acromioclavicular?

A luxação acromioclavicular decorre de um traumatismo sobre o ombro. O mecanismo mais comum de ocorrência de luxação acromioclavicular é a queda diretamente sobre o ombro. Isto pode ocorrer durante atividades banais, como uma simples caminhada, mas é mais comum durante a prática de atividades desportivas, como futebol, ciclismo, artes marciais (especialmente, judô), entre outras.

Todas as luxações acromioclaviculares são iguais?

Não. As luxações acromioclaviculares são classificadas, de acordo com a posição da clavícula e com o grau de desolcamento. O mais comum é que a clavícula sofra desvio para cima em relação ao acrômio. A distância entre o processo coracóide (uma região da escápula) e a clavícula (distância coracoclavicular) é usada para quantificar o deslocamento da clavícula em relação ao acrômio (Figura 4).

TIPO I: é uma entorse acromioclavicular. Isto é, os ligamentos acromioclaviculares sofrem estiramento, mas mantêm-se íntegros. Não há deslocamento da clavícula.

TIPO II: os ligamentos acromioclaviculares sofrem ruptura e os coracoclaviculares, estiramento. A clavícula sofre um pequeno deslocamento em relação ao acrômio, com aumento na distância coraco-clavicular de até 25% apenas.

TIPO III: há ruptura tanto dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares. A distância coracoclavicular aumenta entre 25 e 100% em relação ao normal.

TIPO IV: neste tipo, a clavícula não se desloca tanto para cima, mas para trás, em relação ao acrômio. É, portanto, um deslocamento posterior. Além dos ligamentos, há também rotura da fáscia deltotrapezoidal, isto é, passa a haver também comprometimentos dos músculos que se inserem sobre a articulação acromioclavicular (deltoide e trapézio).

Como é o tratamento das luxações acromioclaviculares?

O tratamento destas lesões deve ser individualizado, conforme as características específicas de cada paciente. Informações como prática de atividades físicas, tipo de trabalho, idade, lesões associadas devem ser levadas em consideração. Além disso, o lado em que ocorreu a lesão também influencia a decisão terapêutica, se no lado dominante ou no não dominante.

Isto posto, em linhas gerais, podemos definir o tratamento de acordo com a classificação da lesão. Assim, os pacientes com luxações dos tipos I e II devem sempre ser tratados de maneira conservadora, isto é, sem cirurgia. Por outro lado, os pacientes com luxações dos tipos IV, V e VI necessitam de cirurgia na maior parte dos casos. Mais uma vez, reitero que exceções existem e a avaliação médica individualizada é fundamental.

Nos casos em que o tratamento conservador é o escolhido, uso de anti-inflamatórios e aplicação de gelo pode auxiliar no alívio da dor. Além disso, a imobilização em tipoia por 2 a 3 semanas pode trazer mais conforto ao paciente. Entretanto, a imobilização completa prolongada do membro pode acarretar rigidez do ombro e dificultar a rápida recuperação. Por isso, exercícios cautelosos devem ser introduzidos desde o início do período de imobilização. Após a retirada da tipoia, em geral, há necessidade de fisioterapia para recuperação funcional, com exercícios de alongamento e, tão logo seja possível, de reforço muscular. A pequena deformidade característica da luxação tipo II não desparecerá após o tratamento e tampouco acarretará sequelas funcionais. A maioria dos pacientes ficam completamente livres de qualquer dor após cerca de 3 meses de tratamento. Alguns poderão desenvolver um desgaste da articulação devido ao traumatismo, quadro chamado de artrose acromioclavicular. Este quadro não costuma causar sintomas na grande maioria dos pacientes e, quando isto ocorre, a implementação do tratamento adequado costuma solucionar o quadro doloroso.

Nas lesões do tipo IV, V e VI, o tratamento cirúrgico costuma ser recomendado. Veja a seção Procedimentos para detalhes sobre a cirurgia.

Noções gerais sobre o tendão distal do bíceps

O bíceps braquial é um músculo importante para o membro superior. Ele se localiza na parte de frente do braço, se estendendo do ombro até o cotovelo. No cotovelo, seu tendão se insere na tuberosidade bicipital do rádio (figura 1). Além da função estética, delineando o contorno do braço, o bíceps tem grande participação na força muscular de flexão do cotovelo (dobrar o cotovelo) e, especialmente, de supinação do antebraço (girar a palma da mão para cima).

Rupturas do tendão do bíceps ao nível do cotovelo são comuns?

Não muito. A maior parte das lesões tendinosas do bíceps ocorre no tendão proximal, isto é, ao nível do ombro. As rupturas do tendão distal do bíceps ocorrem em 1,2 indivíduos a cada 100 mil pessoas e perfazem apenas 3% das lesões tendinosas do bíceps. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, tem entre 40 e 50 anos e o lado dominante é o mais frequentemente acometido.

Como ocorrem as rupturas do tendão distal do bíceps?

Em geral, as rupturas do tendão distal do bíceps ocorrem durante esforços em contração máxima do bíceps. A maioria das lesões se dão por mecanismo de contração excêntrica. Isto é, o bíceps realiza contração vigorosa para dobrar o cotovelo e uma força súbita (trauma) é aplicada no sentido contrário, isto é, para esticar o cotovelo. Alguns pacientes podem ter desgaste crônico do tendão, geralmente decorrente de esforços repetidos a longo prazo. O desgaste, quando presente, pode favorecer a ocorrência da ruptura, mesmo diante de um traumatismo menor.

Como é feito o diagnóstico da ruptura do tendão distal do bíceps?

Geralmente, o paciente sente um estalo ou sensação de esgarçamento na parte da frente do cotovelo e, logo em seguida, nota deformidade no braço. O ventre muscular do bíceps se desloca para cima, já que se soltou da sua inserção no rádio, e isto causa uma deformidade típica (figura 2). Além disso, nos primeiros dias após a lesão, uma equimose (mancha arroxeada) geralmente se dá no local da lesão. Outra importante consequência da lesão é o déficit de força de supinação e, em menor grau, de flexão. Embora a maior parte dos casos possa ser diagnosticada clinicamente, a confirmação é geralmente feita por exame de ressonância magnética do cotovelo.

As alterações depois da ruptura são reversíveis?

Em geral, não. Tanto a deformidade quanto a redução da força muscular são irreversíveis. A deformidade pode ter graus variáveis de acordo com a retração da ponta do tendão. Pacientes com tendão pouco retraído podem ter deformidade discreta. O déficit de força de supinação é definitivo e costuma ser de 40%, enquanto a perda de flexão pode chegar a 30%. Dor costuma ocorrer logo após a lesão, mas melhora progressivamente e costuma desparecer completamente. Poucos pacientes, raramente, queixam-se de dor persistente durante esforços tardiamente.

Como é o tratamento das rupturas do tendão distal do bíceps

Roturas completas do tendão podem ser tratadas com ou sem cirurgia. Pacientes jovens, mais ativos e, especialmente aqueles envolvidos em atividades desportivas, costumam necessitar de cirurgia para restauração da força muscular normal. Entretanto, pacientes que não tenham demanda alta por força muscular e que não se incomodem com o aspecto estético da deformidade podem ser tratados de forma conservadora, isto é, sem cirurgia.

Quando necessária, a cirurgia pode ser feita através de diferentes técnicas. Em todas, busca-se reinserir o tendão ao osso, de onde ele se soltou. A fixação do tendão ao osso pode ser feita de diferentes maneiras: por orifícios ósseos, com âncoras de sutura, com parafuso de interferência, com botões corticais, entre outras. A técnica mais consagrada é a descrita por Morrey, que se baseia na amarria do tendão através de orifícios feitos no osso. Porém, o uso de botões corticais também tem se mostrado muito eficaz na fixação do tendão em testes biomecânicos e clinicamente.

Para ler mais sobre o tratamento cirúrgica desta lesão, vá até a seção Procedimentos.

Quais são as características do músculo peitoral maior?

O músculo peitoral maior tem posição de destaque no tórax. Além de sua importância estética, é um potente músculo, principalmente para flexão, adução e rotação interna do ombro. Isto é, participa de muitas atividades e esforços com os braços, especialmente aqueles em que é necessário empurrar algo (flexão de braço, por exemplo) ou cruzar o braço na frente do tórax (como no exercício de peitoral voador). O músculo peitoral maior tem duas porções (ou cabeças): a clavicular, que se origina da clavícula, e a esternal, que se origina no esterno e nas costelas (2ª a 6ª costelas). As duas porções musculares se dirigem ao úmero, onde acabam se fundindo antes de se inserir no osso. A porção esternal é a maior, correspondendo a mais de 80% do volume muscular.

Como ocorrem as rupturas do peitoral maior?

As rupturas do tendão do peitoral maior geralmente ocorrem em homens entre 20 e 40 anos de idade, durante exercícios de musculação, em especial, o supino. Embora a grande maioria das lesões ocorram no supino, outras atividades desportivas também podem ocasionar a lesão, como rugby, wrestling, boxe, entre outras. O uso de esteroides anabolizantes também favorecer a ocorrência de ruptura tendinosa.

Quais são as consequências da rutura do peitoral maior?

Pacientes que sofrem rotura do peitoral maior apresentam diminuição de força e deformidade no local. No momento da rotura, o paciente sente um estalido súbito, acompanhado de dor aguda, fazendo-o deixar o cair o peso que segura (geralmente, a barra de supino). Tanto a deformidade quanto a perda de força são muito variáveis de paciente para paciente, de acordo com as características de cada lesão. Geralmente, as lesões mais extensas causam maior déficit de força e maior deformidade.

Como diagnosticar a ruptura do peitoral maior?

Na maioria dos casos, há muitos sinais clínicos que fazem suspeitar da lesão. Nos primeiros dias após a ruptura, a região fica roxa (equimose) e a região peitoral fica inchada. O peito do lado rompido fica maior que o do lado normal. Além disso, pode haver a perda da prega axilar anterior, que é a linha formada normalmente pelo tendão peitoral entre a axila e o tórax. O mamilo do lado lesionado fica mais baixo que o do lado normal (sinal da queda do mamilo). As roturas de todo o tendão podem levar a deformidades mais acentuadas, enquanto que roturas parciais (de apenas uma das cabeças) leva a deformidades mais discretas. A confirmação diagnóstica é feita com exame de ressonância magnética.

Qual é o tratamento das rupturas do tendão peitoral?

Embora possam ser tratadas sem cirurgia em pacientes selecionados, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para a maioria dos pacientes, especialmente aqueles envolvidos em atividades desportivas. A cirurgia consiste em levar o tendão rompido de volta ao osso e suturá-lo em sua posição original. Isto pode ser feito de várias maneiras, mas atualmente há tendência à utilização de botões corticais, pela maior facilidade e maior segurança biomecânica. A cirurgia restaura a força e o aspecto estético do músculo peitoral e tem bons resultados em mais de 90% dos casos. Para mais detalhes sobre a cirurgia, vá até a seção Procedimentos.

Quais são as características do tríceps?

O tríceps é um músculo com três cabeças ou porções, como seu próprio nome sugere. A cabeça longa se origina na escápula (tubérculo infraglenoidal) enquanto que as cabeças medial a lateral se originam no úmero. As três cabeças convergem em um tendão único ao nível do cotovelo. O tendão do tríceps se insere, então, no olécrano, o osso que forma a ponta do cotovelo. A principal função do tríceps é esticar o cotovelo. Portanto, é muito importante enquanto nos apoiamos sobre a mão espalmada, como ao levantarmos de uma poltrona, ou ao usar muletas ou, ainda ao fazermos flexão de braço (push up), para citar apenas alguns exemplos.

As rupturas do tendão do tríceps são comuns?

Não, são lesões raras. Há relatos de que as rupturas do tríceps correspondem a apenas 0,8% de todas as lesões tendinosas. Geralmente, ocorrem em homens entre 30 e 50 anos de idade. A participação em atividades desportivas aumenta o risco de lesão, especialmente levantamento de peso. Além disso, algumas doenças sistêmicas também se associam a estas lesões, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.

Como ocorrem as rupturas do tendáo do tríceps?

Geralmente, as roturas do tendão do tríceps são traumáticas. Ocorrem por mecanismo de contração excêntrica. Isto é, enquanto o tríceps está contraindo para esticar o cotovelo, a articulação sofre uma força brusca para dobrá-la. A causa mais comum é queda sobre a mão espalmada com o cotovelo esticado.

Quais são as consequências da rotura do tendão tricipital?

Inicialmente, o paciente pode sentir um estalo no momento do trauma. Nas horas seguintes, o local pode ficar arroxeado (equimose) e inchado. Além disso, algumas vezes se nota deformidade na parte de trás do braço, onde fica o tríceps. No entanto, a principal consequência da rotura do tríceps é perda de força de extensão do cotovelo. Isto é, dificuldade para esticar o cotovelo contra resistência.

Como se faz o diagnóstico das lesões do tríceps?

A avaliação clínica permite identificar os sinais descritos acima, o que já pode levar ao diagnóstico. Radiografias mostram, em alguns casos, o arrancamento de pequeno fragmento ósseo junto com o tríceps. O melhor exame para confirmar o diagnóstico, no entanto, é a ressonância magnética.

Qual é o tratamento das rupturas do tríceps?

O tratamento destas lesões depende tanto das caraterísticas da própria lesão como das caraterísticas do paciente. Lesões parciais pequenas, isto é, que comprometem menos de 50% do tendão, podem ser tratadas sem cirurgia. Lesões parciais maiores geralmente requerem tratamento cirúrgico, especialmente em pacientes ativos, que praticam esportes. As rupturas completas do tendão devem ser tratadas cirurgicamente na grande maioria dos casos, exceto se o paciente tem a saúde debilitada e um grande risco cirúrgico. Veja mais detalhes sobre a cirurgia na seção Procedimentos..

O que é tendinite calcária?

Tendinite calcária é a doença caracterizada pelo depósito de cálcio no interior de um ou mais tendões. É mais comum no ombro, mas também pode comprometer outras regiões do corpo, como quadril e pé. Pode acometer qualquer faixa etária, mas é mais comum em mulheres entre 30 e 60 anos de idade.

O que causa a tendinite calcária?

Embora seja uma doença muito comum, sua causa ainda é desconhecida. Muitas teorias já foram propostas, mas nenhuma foi definitivamente comprovada. Entre as teorias mais aceitas encontra-se aquela que defende que o depósito de cálcio decorre da diminuição da vascularização local. Muitos pacientes em tratamento de osteoporose pensam que a reposição de cálcio pode se relacionar à ocorrência de tendinite calcária, mas estudos já comprovaram que a ingestão de cálcio nada tem a ver com o desenvolvimento de calcificações no ombro.

Como sei que tenho tendinite calcária? Quais são os sintomas esperados?

De modo simplista, podemos dividir a evolução da tendinite calcária em 3 fases:

• Fase de formação: Nesta fase, o tendão, até então normal, começa a sofrer depósito de cálcio. Como já dito, não se sabe bem o porquê. Esta fase pode levar meses e, enquanto perdura, a calcificação aumenta. Na maioria das vezes, o indivíduo nada sente de diferente e, portanto, não sabe que o processo de calcificação está em curso.
• Fase de repouso: Pode levar anos, sem que a calcificação aumente nem diminua. A maior parte dos pacientes é assintomática, mas alguns podem ter dor leve inespecífica no ombro. Alguns, porém, podem ter dor mais intensa, dependendo do tamanho e da localização da calcificação. De modo geral, a dor é pior aos movimentos, especialmente aqueles com as mãos acima da cabeça. Nos casos em que a dor incomoda mais, geralmente, o paciente procura auxílio médico e, então, radiografias costumam confirmar o diagnóstico.
• Fase de reabsorção: Esta é a fase mais dolorosa da doença, pois é caracterizada por intenso processo inflamatório. A dor costuma iniciar-se agudamente e ocorre mesmo em repouso, com grande piora noturna e mesmo aos menores movimentos. Mais uma vez, não se sabe o que pode deflagrar a reabsorção de uma calcificação que, muitas vezes, está inalterada há anos. Durante o processo de reabsorção, vasos sanguíneos crescem para o interior da calcificação, levando agentes inflamatórios e células especializadas. Estes participam do processo de reabsorção, que pode levar semanas. Em geral, a dor é mais intensa nas primeiras duas semanas e, então, regride significativamente. Muitas vezes, duas semanas após o início do processo de reabsorção, o paciente já está completamente sem dor. Ao fim da reabsorção, o tendão volta a sua estrutura normal.

Qual é o tratamento da tendinite calcária?

O adequado tratamento da tendinite calcárea baseia-se fundamentalmente no entendimento dos eventos patológicos e da identificação das fases da doença, já descritas. O passo inicial é sempre orientar o paciente sobre as características da doença, tranqüilizando-o especialmente na fase aguda (reabsortiva). Nesta fase, como já relatado, o paciente experimenta dor excruciante e, muitas vezes, tem dificuldade de entender como uma “tendinite” pode causar dor tão intensa. Portanto, via de regra, o paciente se beneficia de uma breve explanação sobre a doença e sua condição auto-limitada.

O tratamento não operatório é o mais indicado e costuma lograr bons resultados na vasta maioria dos pacientes. Entretanto, aqueles que desenvolvem sintomas crônicos refratários ao tratamento conservador devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico.

Fisioterapia

A principal forma de tratamento da tendinite calcária baseia-se na realização de fisioterapia adequada, cujos objetivos são analgesia e restauração e/ou manutenção da amplitude de movimento normal. Além disso, quando a regressão da dor permitir, reforço muscular da cintura escapular deve ser realizado. A aplicação de calor superficial, incluindo luz infravermelha pode ser útil, especialmente antes da mobilização articular. O ultrassom acarreta alterações térmicas e mecânicas em nível molecular, mas não há evidências de que promova a reabsorção da calcificação.

Medicamentos Analgésicos E Anti-Inflamatórios

Na fase de repouso, que tem duração indeterminada, devem ser usados de maneira parcimoniosa, a fim de se evitar os efeitos adversos associados ao uso continuado destas classes de medicamentos.

Entretanto, são muito úteis durante a fase aguda, de reabsorção, quando a dor é muito intensa. Devem ser usados de forma regular durante 7 a 10 dias, conforme a resposta do paciente. Além de medicamentos por via oral, injetáveis também podem ser úteis nesta fase, especialmente corticoesteróides aplicados por via intramuscular. Como se sabe, esta classe de medicamentos podem ter alguns efeitos adversos e devem ser usados com cautela.

Terapia Por Ondas De Choque (Toc)

Originalmente descrita para tratamento de cálculos renais, esta forma de tratamento passou também a ser utilizada no ombro e em outras partes do sistema musculo-esquelético. Embora não se conheça o exato mecanismo de ação da TOC na tendinite calcária, acredita-se que pode atuar de forma direta (desintegrando a calcificação por ação mecânica) ou indireta (aumentando a vascularização na calcificação e, consequentemente, facilitando sua absorção). Embora alguns estudos demonstrem bons resultados, outros não. Portanto, este ainda é um método controverso no tratamento da tendinite calcária do ombro. Além disso, ao contrário do que se pensa, não é isento de complicações, posto que a ocorrência de efeitos adversos (como dor local e hematomas) é frequente.

Infiltração

A injeção de corticoides em torno da calcificação pode ser útil em casos de inflamação local, com dor associada, que não melhora com fisioterapia. Entretanto, não é um método corriqueiramente utilizado no tratamento da tendinite calcária do ombro, pelo risco de efeitos adversos associados.

Imobilização

Não deve ser estimulado o uso de imobilização, devido ao risco de promover rigidez do ombro. Entretanto, na fase de reabsorção, muitas vezes, o próprio paciente já adota posição de imobilização por instinto de proteção contra dor. Em casos selecionados, imobilização em tipoia americana pode ser usada por cerca de 3 dias, apenas para auxiliar no controle da dor. Tão logo haja alguma melhora, a tipoia deve ser definitivamente retirada.

Cirurgia

Apenas 10% dos pacientes com tendinite calcária necessitam de cirurgia para remoção da calcificação, pois na grande maioria a calcificação é reabsorvida espontaneamente. Os pacientes candidatos à cirurgia são aqueles na fase de repouso (a calcificação não aumenta nem diminui), com dor que não melhora com outras formas de tratamento, como medicamentos e fisioterapia. A cirurgia é geralmente feita por artroscopia e consiste em remover a calcificação. Veja detalhes sobre esta cirurgia clicando aqui