Anestesia para Cirurgias de Ombro e Cotovelo

Cirurgias do Ombro

Nas cirurgias de ombro, utilizamos duas técnicas anestésicas associadas, o bloqueio do plexo braquial e a anestesia geral. A anestesia geral se torna necessária pelo posicionamento sentado (cadeira de praia) do paciente durante o procedimento cirúrgico e pela manipulação próxima a face, o que pode produzir um desconforto ao paciente acordado.

Bloqueio de Plexo Braquial

O plexo braquial é um conjunto de nervos que emergem da coluna cervical, sendo responsável pela inervação de todo o membro superior. Portanto, sensibilidade, força muscular e reflexos dos membros superiores somente estarão presentes mediante funcionamento normal do plexo braquial. Assim sendo, quando ocorre um estímulo doloroso em qualquer região do membro superior, este estímulo é levado à medula por um dos nervos do plexo braquial e, então, segue para o cérebro. Quando se deseja eliminar a transmissão do estímulo doloroso, realiza-se um bloqueio deste conjunto de nervos, de forma que o estímulo doloroso não chegará ao cérebro. Em outras palavras, não haverá dor.
Os bloqueios do plexo braquial estão indicados em procedimentos cirúrgicos abertos, fechados ou endoscópicos do membro superior, incluindo a região do ombro e clavícula. Sua finalidade é a eliminar a dor durante e após a cirurgia, podendo durar de 10 a 18 horas. Após a cirurgia, existe também a possibilidade de colocação de cateteres acoplados a dispositivos que liberam solução anestésica, com a finalidade de prolongar o tempo de analgesia permitindo manipulação fisioterápica indolor.
No bloqueio do plexo braquial, métodos de localização dos nervos são utilizados, como o estimulador de nervos periféricos e a ultrassonografia. O estimulador de nervos periféricos produz uma estimulação elétrica através de uma agulha específica que conduz corrente elétrica. Para as cirurgias de ombro utilizamos a técnica interescalênica onde a agulha é introduzida no espaço entre os músculos escaleno anterior e médio na região lateral do pescoço do mesmo lado do ombro a ser operado. Após a introdução da agulha procuramos o estímulo dos nervos que inervam a região a ser operada. Quando a localização é satisfatória, injetam-se 20 ml de solução anestésica de escolha (em geral, usamos ropivacaína), em concentração específica para cada paciente.
O sucesso da anestesia regional depende da injeção do anestésico local na dose correta em proximidade com o nervo, sem ocasionar danos ao mesmo ou às estruturas adjacentes.
Quando utilizamos a ultrassonografia para localizar o plexo braquial, sua finalidade é assegurar o correto posicionamento da agulha e monitorar a distribuição do anestésico local em tempo real.
As principais complicações do bloqueio de plexo braquial são geralmente transitórias, relacionadas à dispersão do anestésico local para próximos de outros nervos, que, então, param de exercer sua função normalmente. Desta forma, alguns pacientes podem ter dificuldade para abrir completamente o olho do lado operado logo após a cirurgia (ptose palpebral), o que desaparece ao término do efeito da anestesia. Alguns pacientes, também podem apresentar um bloqueio do nervo frênico, que é o músculo que inerva o diafragma, fundamental para a respiração. Uma parcela destes pacientes pode ter alguma dificuldade para respirar logo após a cirurgia, o que desaparece conforme o efeito do anestésico vai diminuindo. Felizmente, complicações mais sérias, como intoxicação aguda e lesões nervosas, são infrequentes.
Após o fim da cirurgia o paciente é encaminhado ao quarto ainda com o braço dormente, podendo estar com uma sensação de peso. Sensação normal e esperada, já que o bloqueio do plexo braquial foi realizado. Nestas horas, o paciente deve permanecer calmo e lembrar-se das explicações do pré-operatório. Para a segurança do paciente o braço deverá permanecer na tipoia e deve-se tomar cuidado com o mesmo já que está com a sensibilidade diminuída ou ausente, até que o bloqueio termine totalmente, o que pode durar até 18 horas. A grande vantagem de tudo isso é que a dor nessas primeiras horas de pós-operatório é nula ou bastante diminuída.

Anestesia Geral:

A anestesia geral é iniciada através da injeção de medicamentos pela via venosa e mantida por associação das vias inalatória e venosa ou apenas pela via venosa. Nesta técnica, todos os pacientes são submetidos à intubação orotraqueal e respiram com a ajuda de aparelhos durante toda a realização do procedimento cirúrgico. Ao término do mesmo, o paciente irá despertar calmamente e passará a respirar espontaneamente, sendo então retirado o tubo da orofaringe. Após estar desperto ao chamado, deverá ser encaminhado ao quarto. Nas primeiras horas após a cirurgia, é normal o paciente ficar sonolento ou mesmo não ter lembranças dessa fase apesar de estar interagindo com o ambiente. Após algumas horas, os sintomas irão diminuir até passarem por completo.
Além disso, ao chegar ao quarto pode ocorrer uma sensação de dificuldade para respirar, o que é perfeitamente explicável pela realização do bloqueio do plexo braquial. Nestes casos, a macro-nebulização pode auxiliar no alívio desse sintoma, até que passe o efeito do anestésico local.

Cirurgias do Cotovelo

Nas cirurgias do cotovelo, geralmente a técnica anestésica utilizada é o bloqueio de plexo braquial associado à sedação venosa. Geralmente, sem necessidade de realização da anestesia geral. Nesse caso, a via de acesso do plexo braquial pode ser a via interescalência, via axilar ou ambas.

Bloqueio de Plexo Braquial por via Axilar:

O plexo braquial é abordado ao nível dos nervos já individualizados, sendo necessária estimulação individualizada de cada nervo. Para a realização deste bloqueio, o braço do paciente é levantado, de forma a deixar a axila exposta.
A agulha do estimulador de nervos é introduzida buscando a resposta motora de acordo com a posição dos nervos. A cada diferente resposta, equivalente aos diferentes nervos, injeta-se uma fração do volume total do anestésico local. Resultando em uma anestesia local com dormência e perda da sensibilidade no membro a ser operado.
As complicações são as mesmas descritas para a via interescaçênica, porém menos frequentes.
Após o término do procedimento, o paciente é encaminhado ao quarto acordado e com o braço operado ainda sem sensibilidade. Essa ausência de sensibilidade irá passando aos poucos até o efeito do anestésico local passar por completo.

Sedação Venosa:

A sedação venosa permite que o paciente durma e seja desperto com solicitações verbais durante o procedimento cirúrgico. É capaz de conferir um maior conforto para o paciente, que ficará mais “relaxado” durante o procedimento. A sedação é feita através de medicamentos injetados por via venosa e para auxiliar a respiração do paciente uma suplementação de oxigênio é oferecida através de uma máscara facial.
Ao término do procedimento o paciente será acordado e encaminhado ao quarto já desperto, podendo se alimentar mais precocemente do que se tivesse recebido uma anestesia geral.